一、参保

　　(一)参保范围：

　　1.户籍在本市且未参加城镇职工医疗保险的城乡居民，包括中小学校、中等职业学校、特殊教育学校在册学生和托幼机构在园幼儿(以下统称“城乡居民”);

　　2.在渝高校(含民办高校、科研院所)全日制本、专科生，研究生(以下统称“大学生”);

　　3.2018年出生并具有本市户籍的新生儿(以下简称“新生儿”)。

　　(二)参保缴费时间：

　　1.集中缴费时间为：2017年9月1日至12月20日。

　　2.在渝高校大学生参加我市2017年9月-2018年8月学年度城乡居民医疗保险的，其缴费时间为2018年暑期开学之日起60日内。

　　3.新生儿办理独立参保缴费时间为其出生之日起90日内。

　　4.城乡居民错过以上缴费期的，也可在2018年9月30日前参保缴费。

　　(三)参保方式：

　　1.城乡居民以家庭为单位选择同一档次参保，由户籍所在地乡镇(街道)或区县政府指定的单位负责组织。中小学校学生等也可按当地政府要求，由当地学校统一组织。

　　2.在渝高校大学生参保以学校为单位负责组织。

　　3.新生儿独立参保：由其监护人在户籍所在地乡镇(街道)办理独立参保手续。

　　(四)参保资料：

　　1.新参保人员：

　　①户口簿、身份证原件及复印件各一份;

　　②未办理社会保障卡的需提供1寸红底或蓝底近期免冠照片1张和制卡费25元。

　　2.续保人员：

　　①本人办理需提供户口簿或身份证原件及复印件;

　　②家庭参保或代办提供办理人身份证原件、复印件即可。

　　(五)缴费标准：

　　1.2018年6月30日前参保缴费的：一档为180元/人·年，二档为450元/人·年。6月30日后参保缴费的：一档为180元/人·年+当年财政补助金额，二档为450元/人·年+当年财政补助金额。

　　2.在渝高校大学生参加2017年开学之日起60日内城乡居民医疗保险的：一档140元/人，二档为350元/人。

　　3.新生儿在2018年1月—6月：一档为180元/人·年，二档为450元/人·年。7月—12月：一档为180元/人·年+当年财政补助金额，二档为450元/人·年+当年财政补助金额。

　　(六)缴费流程：

　　1.未开通社保卡金融功能的参保人：

　　①首先到社保卡所属银行激活社保卡的金融功能，同时存入参保费用;

　　②再到社区居委会、街道公共服务中心或街道社保所使用社保卡的金融功能刷POS机缴费;

　　③刷卡缴费后，经办机构向参保人开具专用缴款书，参保缴费手续办理完毕。

　　2.已开通社保卡金融功能参保人：

　　①首先到社保卡所属银行，存入参保费用;

　　②再到社区居委会、街道公共服务中心或街道社保所使用社保卡的金融功能刷POS机缴费;

　　③刷卡缴费后，经办机构向参保人开具专用缴款书，参保缴费手续办理完毕。

　　二、待遇

　　(一)待遇享受时间：

　　1.在集中缴费期参保缴费的城乡居民，其享受医疗保险待遇的时间为2018年1月1日—12月31日;在2018年1月、2月参保缴费的，享受待遇时间为完清费用的次月1日起—2018年12月31日;在2018年3月1日(含)后参保缴费的，享受待遇时间为从其完清费用之日起满90日后享受居民医保待遇至当年12月31日。

　　2.在2017年暑期开学之日起的60日内参保缴费的在渝高校大学生，享受待遇时间为2017年9月1日—2018年8月31日。

　　3.新生儿在出生之日起，90日内参保缴费的，其享受待遇时间为其出生之日起至—2018年12月31日。未独立参保缴费的，可随参加居民医保的母亲享受居民医保待遇。

　　(二)普通门诊费用使用：

　　1.参保人员的普通门诊实行定额报销使用和管理。2018年，城乡居民的普通门诊定额包干标准为80元/人。大学生及按我市大学生的办法实行普通门诊医疗费用统筹的其他参保人员，普通门诊定额标准为100元/人，由其单位所属的内部医疗机构统由其单位所属的内部医疗机构统筹安排，专款专用。其中大学生从2017年9月1日起，其他参保人员从2018年1月1日起执行。

　　2.定额报销资金为居民医保基金的组成部分，不属于个人所有，单独核算，管理到人。

　　3.定额报销资金主要用于支付本人、亲属或指定人门诊就医购药或住院自付费用，当年未使用(或余费)可跨年度结转使用。对未连续参保缴费的居民，从未连续缴费的当年起，将其定额报销未使用的资金调整为统筹基金，不再结转使用。

　　4.普通门诊在定额报销额度内使用不设封顶线和报销比例。

　　5、参保居民在基层医疗机构发生的普通门诊费用，对已经定点的，限额报销100元/人，未定点的限额报销60元/人。

　　(三)住院支付标准：

　　2018年，符合医保报销范围的医疗费用按以下标准报销

　　筹资标准一档二档

　　报销起付线一级定点医疗机构100元

　　二级定点医疗机构300元

　　三级定点医疗机构800元

　　报销比例一级定点医疗机构80%85%

　　二级定点医疗机构60%65%

　　三级定点医疗机构40%45%

　　全年报销封顶线(元)80000元120000元

　　计算办法：报销金额=(符合医保报销范围的医疗费用一起付线)×报销比例

　　另：特殊疾病中的重大疾病门诊费和住院费合并计算封顶线;未成年人住院报销比例在同档参保成年人的基础上提高5个百分点。

　　参保人员在我市三级和二级中医医疗机构住院、特殊疾病门诊治疗起付标准降低一个档次。在中医医疗机构住院、特殊疾病门诊使用医疗保险范围内的中药饮片、中成药以及医院自制中药制剂的医疗费用，政策报销比倒提高10个百分点。

　　例2：二档参保居民张某到医疗机构住院治疗。本次住院共发生符合医保报销范围的医疗费用是11000元，其享受的居民医保报销费用是：

　　(1)按规定在一级定点医疗机构就医：(11000-100)×85%=9265元;

　　(2)按规定在二级定点医疗机构就医：(11000-300)×65%=6955元;

　　(3)按规定在三级定点医疗机构就医：(11000-800)×45%=4590元。

　　例3：上例中如果张某按规定在中医定点医疗机构就医，发生符合医保报销范围中医药费用5000元。居民医保报销费用是：

　　(1)按规定在二级定点医疗机构就医：(11000-100-5000)×65%+5000×(65%+10%)=7585元，可多报630元。

　　(2)按规定在三级医疗机构就医：(11000-300-5000)×45%+5000×(45%+10%)=5315元，可多报725元。

　　执行中医药政策后，在同等情况下，张某在二级中医院多报630元，在三级中医院多报725元。

　　(四)特殊疾病：

　　1.种类：

　　目前，我市居民医保特殊疾病共27种，其中重大疾病14种，慢性病13种。

　　重大疾病：1.血友病2.再生障碍性贫血3.恶性肿瘤的放疗(化)疗和晚期的镇痛治疗4.肾功能衰竭的门诊透析治疗5.肾脏、肝脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗6.严重多器官衰竭(心、肝、肺、脑、肾)7.艾滋病机会性感染8.唇腭裂9.儿童先天性心脏病10.儿童白血病。11.地中海贫血 ，12苯丙酮尿症,13胃肠间质瘤，14慢性髓性白血病。

　　慢性病：1.高血压病(1级高血压中高危和很高危、2级高血压、3级高血压)2.糖尿病1型、2型3.冠心病4.精神分裂症、心境障碍(抑郁躁狂症)、偏执性精神障碍5.肝硬化(失代偿期)6.系统性红斑狼疮7.脑血管意外后遗症(脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血后遗症)8.结核病9.风湿性心瓣膜病10.类风湿性关节炎11.慢性肺源性心脏病12.慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿13.甲亢。

　　2.申报：

　　参保居民办理特殊疾病应向区县医保经办机构或其指定的机构申报。

　　所需资料：(1)《重庆市城乡居民合作医疗保险特殊疾病申请表》、(2)本人的居民身份证原件、复印件或社会保障卡原件、复印件、(3)本人近期2张1寸免冠照片。

　　3.诊断：

　　区县医保经办机构每月组织诊断医疗机构和申报人员集中开展检查诊断工作。诊断医院成立的特殊疾病诊断工作组负责特殊疾病资格审核认定工作。区县医保经办机构对合格的人员纳入特殊疾病进行管理并办理《重庆市医疗保险特殊疾病资格证》;对不合格的，将申报资料和《重庆市城乡居民合作医疗保险特殊疾病申请表》退还申报人。

　　所需资料：本人的病史资料或二级以上医院住院病历(含检查原始资料)。

　　4特遇：

　　重大疾病门诊：

　　除苯丙酮尿症外实行与住院相同的报销比例和起付线，其起付线一年计算1次(一年内到不同等级医疗机构就医的以z高等级计算)，封项线与住院合并计算，直至当年报销封顶线。未成年人重大疾病住院和门诊的累加封顶线一档10万元，二档15万元。

　　苯丙酮尿症实行单病种限额报销，报销比例70%，报销限额1.4万元/人/年。苯丙酮尿症实行定点治疗，目前定点治疗机构为重庆市妇幼保健院和重庆医科大学附属儿童医院。

　　慢性髓性白血病、胃肠间质瘤还可选择单病种结算，每年门诊医疗费用报销限额标准为6万元。

　　慢性疾病门诊：不设报销起付线，按比例、限额报销。每次报销比例为一级医疗机构80%、二级60%、三级40%，年报销限额为1000元/人·年，同时患两种或两种以上特殊疾病的。每增加一种，年报销限额增加200元。

　　5.就医：

　　特殊疾病实行门诊定点就医。患特殊疾病参保居民可在居住地就近分别选择1所二级医院和1所一级医院作为本人特殊疾病门诊定点医疗机构，其中重大疾病患者可换1所市内三级医院;对患有三种以上特殊疾病的，还可增选1所医院为本人特殊疾病门诊定点医疗机构。对慢性病原则上不到三级医疗机构门诊治疗，确因病情需要转诊证明到区县城乡居民医保经办机构申请变更到1所三级医疗机构进行门诊治疗。

　　注意：具备特殊疾病资格的人员应按时足额缴纳医疗保险费，一个自然年度内未参保缴费的，从其未缴费的次年1月1日起取消特病资格。之后接续缴费的重新接规定申请办理。

　　(五)孕产妇待遇支付标准：

　　对孕产妇发生的费用，给予每人100元产前检查、400元住院顺产定额补助，剖宫产按普通住院予以报销。

　　(六)儿童白血病和儿童先天性心脏病：

　　1.对象。 2010年9月1日后确诊的0-14周岁(含14周岁)儿童白血病(急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病)和儿童先天性心脏病(先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄)患者。

　　2.就医。儿童两病患者确诊后，不需到当地人力社保部门和民政部门申报。应在以下医院就医，实行定点治疗。

　　儿童白血病(9家)：重庆医科大学附属儿童医院、重庆医科大学附属第一医院、重庆医科大学附属第二医院、第三军医大学新桥医院、第三军医大学西南医院、第三军医大学大坪医院、重庆三峡中心医院、涪陵中心医院、市第二人民医院。儿童先天性心脏病(10家) 重庆医科大学附属儿童医院、重庆医科大学附属第一医院、第三军医大学新桥医院、第三军医大学西南医院、第三军医大学大坪医院、市中山医院、重庆三峡中心医院、涪陵中心医院、市第二人民医院、市第九人民医院。

　　3.报销。居民医保基金按照定额标准的70%给予补偿;属于城乡“低保”对象和农村“五保”对象的儿童白血病和先天性心脏病患者，可由城乡医疗救助按定额标准的20%给予救助，对不符合城乡医疗救助条件但确属家庭困难的儿童白血病患者，可申请由市白血病儿童救助基金按定额标准的10%给予救助。

　　三、就医

　　(一)参保人员在本区县和市内二级及以下定点医疗机构住院，可自由选择。

　　(二)参保人员在市内非参保所在区县三级定点医疗机构住院，需在其住院之日起5个工作日内，由参保人或委托人向参保地区县医保经办机构或区县指定的机构办理登记手续。

　　(三)在市外长期居住的，可在居住地定点医疗机构就医住院。住院者应在住院之日起5个工作日内，由本人或委托人向参保地所在地医疗保险经办机构办理外诊登记手续。

　　注意：对未办理登记手续的，其住院起付线提高5%，同时报销比例下降5个百分点。

　　例4：张某在开县参加一档的居民医保，到重庆附一院住院，发生医保范围内的医疗费用5000元。属于在市内非参保所在区县三级定点医院住院就医，需办理登记手续。1.张某按规定办理了登记手续，则可报〔5000-800〕×40%=1680元;2.张某没有办理登记手续，则只能报〔5000-800×(1+5%)〕×(40%-5%)=1456元，少224元。

　　四、结算

　　(一)市内发生医保政策范围内的医疗费用，凭社会保障卡或身份证(或临时就医证)在定点服务机构实时结算。参保人员只需交纳个人自已负担的医疗费用，其余按规定由医保基金报销。

　　例5：张某在开县参加的一档居民医保，到重医附一院住院并办理了登记手续，发生的属于医保政策范围内的医疗费用5000元，按规定医保基金报销(5000-800)×40%=1680元，个人自付3320元。张某出院结算时，只需交纳3320元即可。

　　(二)市外发生医保范围内的医疗费用，由参保人员到户籍所在区县医保中心或区县规定的机构审核报销。对当年发生的医保费用，报销时间不得晚于次年3月底。

　　报账所需的资料：就医地财政或地税部门监制的原件的发票(收据)和出院证，加盖鲜章的住院病历复印件、费用明细清单和医院级别证明，社会保障卡，居民身份证复印件等。

　　(七)大病保险

　　一个自然年度内，参保人员发生的医保政策范围内的自付费用首次或累计超过起付标准以上的，报销比例分三段累计补偿：起付标准以上10万元(含)以内的报销40%;10-20万(含)报销50%;20万元以上，报销60%。

　　2017年大病保险报销的起付线为14188元。

　　渝中区辖区街道社保所居民参保咨询电话：

　　菜园坝：63893266 大坪：68713052

　　大溪沟：63500181 石油路：68583122

　　上清寺：63877371 化龙桥：63626067

　　解放碑：63806685 朝天门：86618066

　　七星岗：63727509 南纪门：60335078

　　两路口：63616832

　　渝中区医保政策咨询：63557879

　　具体政策执行以文件为准。

　　2018年1月25日